안산21세기병원

LOGIN
JOIN

ANSAN 21 CENTURY HOSPITAL

증명서발급안내

증명서 발급 안내 및 절차

진단서 및 증명서, 진료기록부 사본 발급은 규정에 따라 환자 본인의 신분 확인 후 발급되며, 가족 및 친인척 또는 대리인 내원 시 구비서류가 필요합니다.

아래 양식을 다운로드 받아 사용해주세요.

동의서 양식 다운로드

위임장 양식 다운로드

대리처방 확인서 다운로드

의무기록사본 발급절차

외래
진료

step1
담당의사 외래 진료 접수 (신분확인 및 구비서류 제출)

step2
의사 상담, 신청내용 확인

step3
제증명 및 의무기록사본 수납 및 발급

입원
진료

step1
병동 간호사실 신청

step2
담당 의사진단서 발행

step3
퇴원 시 제증명 창구에서 증명서 발급

의무기록사본 발급절차

환자본인일 경우 열람, 사본 발급 요청 시 구비서류

구분	구비서류
환자 본인	본인 신분증 또는 면허증

환자의 동의를 받는 경우 기록 열람, 사본 발급 요청 시 구비서류 (의료법 시행 규칙 제13조의 2)

구분	구비서류
환자의 배우자, 직계 존속, 비속 또는 배우자의 직계 존속(친족)	1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 2. 가족관계 증명서, 주민등록 등본 등 친족관계 확인 서류 3. 환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외) 4. 환자가 자필 서명한 위임장 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
환자가 지정하는 대리인	1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 2. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) 3. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외)

구분

구비서류

환자의 배우자, 직계 존속, 비속
또는 배우자의 직계 존속(친족)

1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
2. 가족관계 증명서, 주민등록 등본 등 친족관계 확인 서류
3. 환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
4. 환자가 자필 서명한 위임장 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)

환자가 지정하는 대리인

1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
2. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부)
3. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람, 사본 발급 요청 시 구비서류(의료법 시행 규칙 제13조의 2 제3항 관련)

구분	구비서류
환자가 사망한 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자의 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과전문의의 진단서

증명서 발급비용

구분	발급비(단위:원)
근로능력평가용진단서	10,000
동사무소용장애진단서	15,000
국민연금장애진단서	10,000
병사용진단서	20,000
상해진단서(3주이상)	150,000
상해진단서(3주미만)	100,000
소견서	무료

구분	발급비(단위:원)
입퇴원확인서	3,000
입퇴원확인서(사본)	1,000
진료기록부 사본(1-5매 1장당)	1,000
진료기록부 사본(6매 이상 1장당)	100
진료확인서(보험사양식)	10,000
통원확인서	3,000
진료의뢰서	무료

영상자료 CD 안내 및 절차

의무기록 사본 절차와 동일하게 환자 본인의 신분 확인 후 발급되며, 가족 및 친인척 또는 대리인 내원 시 구비서류가 필요합니다.
아래 양식을 다운로드 받아 사용해주세요.
동의서 양식 다운로드 위임장 양식 다운로드
의무기록사본 발급절차
- 외래
  진료
- step1
  원무과 접수
- step2
  진료과 확인
- step3
  수납 및 영상의학과 발급
- 입원
  진료
- step1
  해당 병동 간호사실 신청 후 발급
1. 사본발급비용 : 10,000원 (CD 1매당)
2. CD는 1장에 모든 영상자료가 첨부됩니다. (촬영한 필름 복사는 CD로만 가능합니다.)
3. 영상의학과에서 교부 가능한 필름의 종류 : 일반촬영 (x-RAY), (CT), MRI
의료보험 안내 및 절차

｜ 건강보험 ｜
- 건강보험증과 병원에서 발급해드린 진료카드를 준비하시면 됩니다.
- 보험자격에 변동이 생길 경우, 병원에 오실 때 변경될 내용을 원무과 또는 접수창구에 말씀하시면 됩니다.
｜ 의료보험 ｜
- 의료급여 진료를 위해 처음 오시는 분은 반드시 의료급여증과 진료의뢰서를 지참하셔야 보험적용이 가능합니다.
- 자격변동이 생길 경우, 병원에 오실 때 변경될 내용을 원무과 또는 접수창구에 말씀하시면 됩니다.
｜ 자동차 보험 ｜
- 자동차 사고로 인해 자동차 보험으로 진료받기를 원하시는 경우에는 먼저 해당 자동차 보험회사에서 병원으로 진료비 지불 보증서를 접수하도록 하셔야 합니다.
- 타 병원에서 전원되어 오실 때는 소견서 또는 진료의뢰서가 필요합니다.